| |
淺談安全衛生事件調查之方法與實務
「事件調查」是安全衛生管理中相當重要的一部分。但在實務上,進行調查的目的經常無法於組織內進行良好的溝通,使得調查會成爲相互指責、歸咎責任和挑毛病的活動,或僅徒具形式。造成這種情況的最根本原因,是對「事件調查」真正的價值缺乏理解。 有效的「事件調查」可以達到:
安排正確的調查人員是「事件調查」成功的關鍵,如同解決任何問題一樣,與問題關係最爲密切的人,應是首選的目標。此外,調查人員必須能夠保持客觀,否則問題就不能真正得到解決;因此,現場主管通常為第一人選,但在某些情況下,如果事件的嚴重性已超出了現場主管的控制範圍,或情況涉及到其他現場主管的工作範圍時,高階管理人員應適時參與調查過程;有時,調查工作需要特殊的知識,例如新的技術、設備潛在故障、使用危險材料或某種複雜的場合…等,這些資訊可能需要由專業人員進行分析或協助諮詢。 當事件發生時,需要進行大量的工作,包括:照料受傷的人、防止續發事故、控制事發現場、向目擊者瞭解情況、檢查設備和紀錄、分析事件原因、寫報告、採取矯正措施、安排人員復工…等。一般來說,完整的「事件調查」過程包括六項基本的動作: 1. 對緊急事件做出及時和積極的反應。 2. 收集同類事件相關的資訊。 3. 分析所有重要的原因。 4. 訂定並採取立即補救措施。 5. 審查調查結果和建議 6. 對措施的有效性進行追蹤。 在一般的事業單位,許多有潛在損失的事件(虛驚事件)從未進行報告,有些事故還被加以隱瞞以逃避調查。根據經驗顯示,員工不報告事件最常見的原因:
所以,為避免上述的情況發生,管理階層應對於及時報告事件展現一些良好的回應:
事件調查工作經常需要在第一時間進行,訓練有素的調查人員,可以一邊降低事件的影響程度,一邊使調查工作適時的展開。一般而言,調查的步驟可包含: 1. 控制事件發生現場:當事件發生時,員工會做出各項不同的反應,所以除非有高階主管在場,現場主管應立即控制現場,對每一個動作進行指示和反應。 2. 人員急救和緊急應變:員工的生命最重要的,如果附近沒有立即醫療救援,應立刻提供必要急救。組織應訂立緊急應變之通報流程與系統,以便得到及時的幫助。 3. 管制可能出現的後續事件:撞擊之後可能的倒塌、洩漏之後可能的火災爆炸、輕微創傷後可能的錯誤急救,都是常見的後續事件,往往會造成更加嚴重的後果,所以有效的緊急應變訓練與演練是必要的。 4. 在現場找尋可能的證據:在重要的證據被破壞或銷毀前找到並加以妥善保存。證據可分爲3大類: a. 人員:包括當事者、目擊者…等,可以提供事件資訊的任何人員。 b. 位置:人、設備或包括環境條件在內的實際狀況。 c. 文件:包括可以對事件提供證明的任何文字或檔案。 5. 保護證據免於被更改或破壞:如果發生重大災害或可能存在重大的潛在損失,完整的調查將比復工更爲重要。現場主管有權使物品保持原樣,並應讓人員離開事件現場,以便在進行調查前保持現場的狀態。如果牽涉到法律層級之事件,更應保留現場以待主管機關必要之勘驗程序。 6. 確定潛在的損失:主管或組長應該對事件的嚴重程度,以及復發的可能性,進行及時的鑑定,並決定調查應該如何著手進行。 7. 通知適當的人員:依據一般危機管理的作法,相關的管理人員需要即刻到達現場處理,並通知公司高層管理人員或政府主管機關。 工安事件常因各種危害條件的不同,而造成不同的後果,往往因為各項搶救的行動,造成現場的破壞,反而增加調查上的困難,因此客觀、專業及科學化的「事件調查」,確實掌握組織內各種可能的危害項目與安全衛生改善方向,並將其延伸至安全行為與緊急應變等工作,才可減少組織災害的發生機會及後續損失。
公司簡介: 本公司創立於1987年,由於經營穩健,作法踏實,成效普遍良好,頗獲客戶的讚揚與支持,因此業務快速成長,已成為亞州地區經營管理輔導規模最大之民營管理顧問公司。 科建顧問以誠信、踏實的態度,結合「顧客第一、品質至上、服務創新」的理念,致力於提供顧客一流的產品與全面專精的服務。擁有超過8000家輔導企業、14萬餘名受訓學員的見證與肯定。曾獲品質學會【服務業類品質團體獎】的殊榮,更為中國大陸國家認證認可監督管理委員會審批合法之台灣顧問公司。 營業項目: 企業經營管理輔導 企業管理教育訓練 企業管理書籍出版 海外台商企業教育與輔導
作者簡介: 張常威—淡江大學水資源及環境工程碩士 專 長:ISO 14001/OHSAS 18001/TOSHMS/ISO 9001/ISO 27001/ISO 14064-1等輔導與訓練、空氣污染防制、廢棄物處理、環安衛規劃與管理 工作經歷:道成國際工程顧問公司 專案副理、科建管理顧問公司專任顧問師 取得資格:甲級廢棄物處理專責人員、勞工安全衛生管理員、勞工安全管理師訓練合格、產業溫室氣體輔導人員專業訓練…等
| | ||||


by 科建管理顧問 股份有限公司