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淺談安全衛生事件調查之方法與實務

 

「事件調查」是安全衛生管理中相當重要的一部分。但在實務上,進行調查的目的經常無法於組織內進行良好的溝通,使得調查會成爲相互指責、歸咎責任和挑毛病的活動,或僅徒具形式。造成這種情況的最根本原因,是對「事件調查」真正的價值缺乏理解。
有效的「事件調查」可以達到:
  • 對真正發生的事件進行正確的陳述。
  • 確定根本的原因。
  • 確定事件復發的可能性及潛在的重大損失。
  • 決定有效的控制方法。
  • 確定潛在危害可能的趨勢動向,並加以預先防範處理。
  • 展現組織對員工的關注,加強員工的信心。
安排正確的調查人員是「事件調查」成功的關鍵,如同解決任何問題一樣,與問題關係最爲密切的人,應是首選的目標。此外,調查人員必須能夠保持客觀,否則問題就不能真正得到解決;因此,現場主管通常為第一人選,但在某些情況下,如果事件的嚴重性已超出了現場主管的控制範圍,或情況涉及到其他現場主管的工作範圍時,高階管理人員應適時參與調查過程;有時,調查工作需要特殊的知識,例如新的技術、設備潛在故障、使用危險材料或某種複雜的場合…等,這些資訊可能需要由專業人員進行分析或協助諮詢。
 
當事件發生時,需要進行大量的工作,包括:照料受傷的人、防止續發事故、控制事發現場、向目擊者瞭解情況、檢查設備和紀錄、分析事件原因、寫報告、採取矯正措施、安排人員復工…等。一般來說,完整的「事件調查」過程包括六項基本的動作:
1. 對緊急事件做出及時和積極的反應。
2. 收集同類事件相關的資訊。
3. 分析所有重要的原因。
4. 訂定並採取立即補救措施。
5. 審查調查結果和建議
6. 對措施的有效性進行追蹤。
 
在一般的事業單位,許多有潛在損失的事件(虛驚事件)從未進行報告,有些事故還被加以隱瞞以逃避調查。根據經驗顯示,員工不報告事件最常見的原因:
  • 害怕受到處罰:許多人員誤認事件調查是爲了找尋錯誤,而不是找尋事實真相,害怕會因為行為的錯誤或疏忽,而負連帶責任的處罰。若管理階層對事件調查報告的反應為批評和處罰,將使得員工害怕反映真實情況。
  • 想要保持良好的個人紀錄:許多組織評比個人績效時,經常參考有無發生事故紀錄,因此員工會認爲完整報告事件過程將造成不良的紀錄,進而影響到個人的工作機會。另外,不想因此而被主管或同事對自己産生這種負面的看法,歸類為「容易發生事故的人員」或「不安全的人員」。
  • 擔心別人的異樣眼光:為保持和同事及主管間的良好關係,員工常常誤認報告事件是在對他人「打小報告」,而威脅到同事之間的交往。
  • 對單位紀錄的顧慮:員工通常不想破壞單位的安全紀錄,尤其當各項獎勵或表彰制度的參考依據包含無事故紀錄時,沒有人想成爲因傷害、損壞或事件而破壞單位良好紀錄的「罪魁禍首」。
  • 想要避免手邊工作被打斷:大部分員工因為工作績效的考量,都希望盡快完成自己的工作,因此不想停下手邊的工作去協助事件調查,甚至受到處分。
  • 逃避冗長的調查過程:許多人都曾經有過經驗,爲了一個簡單的狀況,卻要回答一大堆的問題,甚至還需要填寫冗長的表格,描述他們報告的事件。
 
所以,為避免上述的情況發生,管理階層應對於及時報告事件展現一些良好的回應:
  • 表彰個人的績效:隨時注意員工任何有助於防止事件的動作和方法,在員工的表現符合標準時,要予以表揚或獎勵。透過適度的讚揚,而非僅是提出批評,可幫助員工提升達成安全績效的自豪感,代替對於錯誤的恐懼。
  • 幫助員工認知事件調查的價值:藉由各項會議和個人接觸來獲得員工的反饋,教育員工如何利用事件調查來提升個人的安全認知,並於相關的訓練/宣導中利用實際案例來進行檢討。
  • 積極的處理與反應:事件調查的資訊可以用來防止或減低未來發生更嚴重事件的可能性,對於員工的反饋立即適當和積極的處理,會讓員工瞭解其貢獻,而更樂於適時的合作與參與。
  • 以實際行動展現主管的態度:定期檢討矯正與預防措施是否按計劃進行,以實際行動讓員工看到主管相信其事件報告與矯正預防措施的重要性。
 
事件調查工作經常需要在第一時間進行,訓練有素的調查人員,可以一邊降低事件的影響程度,一邊使調查工作適時的展開。一般而言,調查的步驟可包含:
1. 控制事件發生現場:當事件發生時,員工會做出各項不同的反應,所以除非有高階主管在場,現場主管應立即控制現場,對每一個動作進行指示和反應。
2. 人員急救和緊急應變:員工的生命最重要的,如果附近沒有立即醫療救援,應立刻提供必要急救。組織應訂立緊急應變之通報流程與系統,以便得到及時的幫助。
3. 管制可能出現的後續事件:撞擊之後可能的倒塌、洩漏之後可能的火災爆炸、輕微創傷後可能的錯誤急救,都是常見的後續事件,往往會造成更加嚴重的後果,所以有效的緊急應變訓練與演練是必要的。
4. 在現場找尋可能的證據:在重要的證據被破壞或銷毀前找到並加以妥善保存。證據可分爲3大類:
a. 人員:包括當事者、目擊者…等,可以提供事件資訊的任何人員。
b. 位置:人、設備或包括環境條件在內的實際狀況。
c. 文件:包括可以對事件提供證明的任何文字或檔案。
5. 保護證據免於被更改或破壞:如果發生重大災害或可能存在重大的潛在損失,完整的調查將比復工更爲重要。現場主管有權使物品保持原樣,並應讓人員離開事件現場,以便在進行調查前保持現場的狀態。如果牽涉到法律層級之事件,更應保留現場以待主管機關必要之勘驗程序。
6. 確定潛在的損失:主管或組長應該對事件的嚴重程度,以及復發的可能性,進行及時的鑑定,並決定調查應該如何著手進行。
7. 通知適當的人員:依據一般危機管理的作法,相關的管理人員需要即刻到達現場處理,並通知公司高層管理人員或政府主管機關。
 

工安事件常因各種危害條件的不同,而造成不同的後果,往往因為各項搶救的行動,造成現場的破壞,反而增加調查上的困難,因此客觀、專業及科學化的「事件調查」,確實掌握組織內各種可能的危害項目與安全衛生改善方向,並將其延伸至安全行為與緊急應變等工作,才可減少組織災害的發生機會及後續損失。


公司簡介:

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營業項目:
企業經營管理輔導
企業管理教育訓練
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海外台商企業教育與輔導
 

作者簡介:

張常威淡江大學水資源及環境工程碩士
    長:ISO 14001/OHSAS 18001/TOSHMS/ISO 9001/ISO 27001/ISO 14064-1等輔導與訓練、空氣污染防制、廢棄物處理、環安衛規劃與管理
工作經歷:道成國際工程顧問公司 專案副理、科建管理顧問公司專任顧問師
取得資格:甲級廢棄物處理專責人員、勞工安全衛生管理員、勞工安全管理師訓練合格、產業溫室氣體輔導人員專業訓練…等

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